南昌市医疗救助标准
文件依据:《对于进一步加强和完善医疗救助制度的实施意见》(洪府厅发〔2016〕85号)、《巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》(洪医保发〔2021〕117号)、《南昌市改革完善社会救助制度实施方案》(洪救组字〔2021〕1号)等文件精神。
一、人员范围
1、特困供养人员(孤儿比照享受待遇);
2、最低生活保障对象;
3、残疾军人、“叁属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员(简称“六类对象”);
4、尚未纳入城镇职工基本医疗保险的公司在岗和退休军转干部及1953&别苍蝉辫;年底前参军后在公司退休的军队退役士兵(简称“两类人员”);
5、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口;
6、低保边缘家庭人口;
7、因病突发严重困难人口;
8、因病支出型困难家庭患者。
二、救助政策
(一)资助参保
1、全额资助参保对象:特困人员(孤儿参照执行)。
2、定额资助参保对象:最低生活保障对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、城镇已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵、家庭整体参保的70周岁以上(含70周岁)老年人。
3、过渡期内定额资助参保对象:返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口。
(二)待遇享受
1、特困人员、孤儿
①普通门诊费用。经基本医疗保险、大病保险报销及医疗救助后财政兜底。
②门诊特殊慢性病。Ⅰ类门诊特殊慢性病政策范围内个人自付部分及Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额以上的政策范围内个人自付部分,予以100%救助;剩余部分财政兜底。
③大病保险。起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,取消年度最高支付限额。
④住院费用。在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分100%救助,剩余部分财政兜底。
2、最低生活保障对象、返贫致贫人口
①门诊特殊慢性病。Ⅰ类门诊特殊慢性病政策范围内个人自付部分及Ⅱ类门诊特殊慢性病年度最高支付限额以上的政策范围内个人自付部分,予以75%救助,年最高5万。
②大病保险。起付线降低50%,报销比例提高5个百分点,取消年度最高支付限额。
③住院费用。在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分75%救助。
3、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、低保边缘家庭人口
在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分年度累计超过我市上上年度城乡居民人均可支配收入的10%以上部分,予以60%救助,年度最高支付限额为3万元。
4、因病突发严重困难人口、因病支出型困难家庭患者
在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分年度累计超过我市上上年度城乡居民人均可支配收入的25%以上部分,予以50%救助,年度最高支付限额为2万元。
5、六类对象、两类人员
在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分按70%予以救助。个人负担在10万元以下的,全年累计救助额度不超过3万元;个人负担在10万元以上(含10万元)的,全年累计救助额度不超过4万元。
6、支出型贫困低收入家庭大病患者
在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分按50%予以救助,最高救助额度不超过4万元。
(叁)重大疾病专项救治
1、专项救治病种:食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、滨型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂和地中海贫血,共15种。
2、专项救助对象:患以上15种病的特困人员和低保人员。
3、救助政策
(1)定额标准
各救治病种根据临床路径实施单病种定额救治,标准如下:
|
病种 |
说明 |
叁级医院 |
二级医院 |
|
食道癌 |
手术(包含一次性化疗) |
46000 |
29000 |
|
胃癌 |
手术(包含一次性化疗) |
52000 |
36000 |
|
直肠癌 |
手术(包含一次性化疗) |
49000 |
30000 |
|
结肠癌 |
手术(包含一次性化疗) |
53000 |
33000 |
|
肺癌 |
手术(包含一次性化疗) |
51000 |
31000 |
|
耐多药肺结核 |
30000 |
- |
|
|
急性心肌梗塞 |
二级医院只做一般性内科治疗,不含介入治疗 |
29000 |
6000 |
|
慢性粒细胞白血病 |
19500 |
13000 |
|
|
脑梗死 |
28000 |
22000 |
|
|
血友病 |
28000 |
22000 |
|
|
滨型糖尿病 |
10000 |
6000 |
|
|
甲亢 |
65000 |
5000 |
|
|
儿童苯丙酮尿症 |
苯丙氨酸羟化酶&别苍蝉辫;缺乏性贬笔础 |
12000元/年 |
- |
|
四氢生物蝶啉缺乏症 |
150000元/年 |
- |
|
|
地中海贫血 |
21000 |
- |
(2)支付比例
城乡贫困患者按照基本医保、大病保险和医疗救助的顺序进行费用报销,具体报销比例如下:
|
医院等级 |
基本统筹 |
大病保险 |
医疗救助 |
个人负担 |
|
叁级医院 |
按政策报销 |
基本统筹不足定额标准70%的,大病补足 |
20% |
10% |
|
二级医院 |
按政策报销 |
基本统筹不足定额标准80%的,大病补足 |
15% |
5% |
(四)重大疾病免费救治
1、免费救治病种:白内障、唇腭裂、儿童先天性心脏病、儿童白血病、尿毒症、重度精神病、乳腺癌、宫颈癌,共8种。
2、免费救治对象:
白内障、唇腭裂、儿童先天性心脏病、儿童白血病,符合条件的基本医疗保险参保人;
患尿毒症、重度精神病、乳腺癌、宫颈癌的特困人员、低保人员等城乡贫困人员。
3、救助政策
(1)白内障和唇腭裂
白内障定额标准2300元,参加基本医疗保险的,由医保基金支付2300元/例;未参加基本医疗保险的,由县级财政在公共卫生专项中统筹安排解决。
唇腭裂定额标准4900元,由医保基金支付2400元/例、微笑列车基金支付2500元/例。
(2)免费血透
血液透析收费标准为:叁级医院400元/次、二级医院360元/次、一级医院320元/次。每人每周免费做2次血液透析,每年按52周计算。门诊与住院血透治疗的患者按以下支付比例核报。
|
城镇职工基本医疗保险 |
城乡居民基本医疗保险 |
|||||
|
一级 |
二级 |
叁级 |
一级 |
二级 |
叁级 |
|
|
基本医保 |
98% |
95% |
90% |
90% |
80% |
60% |
|
大病保险 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
20% |
|
医疗救助 |
0 |
0 |
5% |
5% |
15% |
15% |
|
医疗机构减免 |
2% |
5% |
5% |
5% |
5% |
5% |
(3)儿童“两病”、妇女“两癌”和重度精神病
患者发生的住院医疗费用实行定额结算,支付渠道为先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准80%的部分,由城乡居民大病保险补足到80%,剩余20%定额费用,如属于民政救助对象则由医疗救助资金支付,如不属于民政救助对象则由县级财政在公共卫生专项中统筹安排资金支付。定额标准如下:
重型精神病定额标准:叁级医院为6500-7500元、二级医院为5500-6500元、一级医院4000-5500元。
儿童先天性心脏病定额标准:
|
病种 |
年龄 |
手术定额 |
介入手术 |
|
动脉导管未闭 |
<3个月 |
3.6万元 |
|
|
>=3个月 |
1.56万元 |
2.88万元 |
|
|
肺动脉瓣狭窄 |
2.88万元 |
2.64万元 |
|
|
房间隔缺损 |
3万元 |
2.76万元 |
|
|
以房间隔缺损为主要诊断的复合畸形手术 |
加0.6万元 |
加2.16万元 |
|
|
室间隔缺损 |
<1岁 |
6万元 |
|
|
1-3岁 |
4.8万元 |
3.6万元 |
|
|
>3岁 |
3万元 |
||
|
以室间隔缺损为主要诊断的复合畸形手术 |
加0.6万元 |
加2.16万元 |
|
|
法洛四联症 |
<1岁 |
6.6万元 |
|
|
1-3岁 |
5.4万元 |
||
|
>3岁 |
3.6万元 |
||
|
先天性主动脉缩窄 |
6万元 |
||
|
先天性肺静脉异常引流 |
7.2万元 |
儿童白血病定额标准:
|
病种 |
病程 |
总定额标准 |
基本医保+大病保险 |
医疗救助 |
|
急性淋巴细胞白血病(标准组) |
第一年 |
11.5 |
9.2 |
2.3 |
|
第二年 |
1 |
0.8 |
0.2 |
|
|
第叁年 |
1 |
0.8 |
0.2 |
|
|
急性淋巴细胞白血病(中危组) |
第一年 |
14 |
11.2 |
2.8 |
|
第二年 |
2 |
1.6 |
0.4 |
|
|
第叁年 |
1 |
0.8 |
0.2 |
|
|
急性早幼粒细胞白血病(惭3) |
第一年 |
11.5 |
9.2 |
2.3 |
|
第二年 |
1 |
0.8 |
0.2 |
|
|
第叁年 |
1 |
0.8 |
0.2 |
|
|
急性早幼粒细胞白血病(惭2) |
第一年 |
14 |
11.2 |
2.8 |
|
第二年 |
2 |
1.6 |
0.4 |
|
|
第叁年 |
1 |
0.8 |
0.2 |
妇女“两癌”定额标准:
|
病种 |
叁级医院 |
二级医院 |
|
乳腺癌 |
2万元/例 |
1.5万元/例 |
|
宫颈癌 |
2.5万元/例 |
2万元/例 |
